Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе согласие на обработку персональных данных)

Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«__» ______      г. рождения,  проживающий по адресу_____________________________________________
адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе согласие на обработку персональных данных_____________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
«___» ____________ г. рождения, проживающего по адресу: _________________________________________
адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель первичной медико-санитарной помощи в 
ООО «Медицинский центр «Альфа» лицензия ЛО-31-01-002060 от 25.02.2016г.   выдана департаментом здравоохранения и социальной защиты населения при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:сестринскому делу. При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: аллергологии и иммунологии, гастроэнтерологии, кардиологии, неврологии, отоларингологии, терапии, травматологии и ортпедии, урологии, функциональной диагностике, ультразвуковой диагностике, эндокринологии; в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: акушерству и гинекологии, онкологии. Свидетельство ФНС от  18.08.2010 г. ОГРН 1103123010506    в лице директора Агаповой М.А
Медицинским работником (должность, Ф.И.О. мед работника) ___________________________________________я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть): 
Ф.И.О.  лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи
Подпись,                                 Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника
«________» _________________________ ____________г.
Дата